|
Контрактура может быть врожденной при таких заболеваниях, как кривошея, косолапость, артрогрипоз и др. Но чаще всего она является результатом острого или хронического воспаления сустава или окружающих его тканей, а также травмы. Контрактура может быть следствием длительной иммобилизации сустава при переломе костей или заболевании, а также может возникнуть после ожога тканей вблизи сустава и пр. В связи с этим по этиологическому признаку различают врожденные контрактуры и приобретенные: посттравматические, послеожоговые, поствоспалительные, постиммобилизационные, рефлекторно-болевые и др.
Классифицируют контрактуры и по морфологическому признаку, т. е. с учетом первоначального поражения той или иной ткани, участвующей в образовании тугоподвижности сустава. Так, выделяют дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные, артрогенные, неврогенные контрактуры. Вместе с тем при некоторых заболеваниях и травмах поражается не только сустав, но и окружающие его мягкие ткани на значительном протяжении. В подобных случаях контрактура носит смешанный характер (комбинированная контрактура), что в дальнейшем влияет на выбор метода лечения. Немаловажное значение в формировании комбинированной контрактуры имеет фактор времени. При длительно существующих контрактурах происходят вторичные изменения во всех параартикулярных тканях. Так, например, при церебральных параличах первичный спазм мышц приводит к миогенной контрактуре. Со временем возникают рубцовые изменения в связочно-капсулярном аппарате и даже в самом суставе.
В зависимости от положения сустава различают контрактуру: разгиба-тельную, при которой страдает функция сгибания; сгибательную с нарушением разгибания; абдукционную с ограничением приведения; аддукционную, ротационную и т. д. Контрактура делает сустав неполноценным, особенно при функционально невыгодном положении. Так, при разгибательной контрактуре локтевого сустава нарушается самообслуживание и многие трудовые навыки. Контрактура суставов пальцев наносит большой функциональный ущерб людям, профессия которых связана с тонкой работой пальцев рук. Контрактура суставов нижних конечностей также вызывает тяжелые функциональные и статические расстройства: появляется хромота, у детей конечность отстает в росте, искривляется позвоночник. При ходьбе мышцы испытывают повышенную нагрузку, что приводит к их переутомлению, напряжению и болям. Боль способствует увеличению контрактуры и развитию атрофии мышц.
Остановимся на краткой характеристике отдельных видов контрактур. Дерматогенная контрактура. Развивается после ожога, травмы или воспалительных процессов кожи в области сустава. При глубоких ожогах, как правило, поражаются фасции, сухожилия, капсула сустава, что придает контрактуре смешанный морфологический характер. Наиболее тяжелые контрактуры образуются при повреждении кожи в подколенной ямке. Грубые, нередко келлоидные рубцы стягивают колено. От хронического раздражения и плохого кровоснабжения появляются трофические язвы, затрудняющие выполнение кожно-пластических операций.
Лечение дерматогенных контрактур в основном оперативное. В предоперационном периоде применяют УФ-облучение, электрофорез с ронидазой, смещающий массаж. В дальнейшем показаны кожно-пластические операции. При относительно мягких и подвижных рубцах применяют пластику местными тканями, выкраивая и перемещая встречные лоскуты. При грубых, малоподвижных рубцах, а тем более часто изъязвляющихся, иссекают патологическую ткань и после устранения порочного положения сустава дефект закрывают кожным лоскутом. Для этой цели наиболее приемлема пластика кожно-подкожным лоскутом на ножке по Филатову или итальянская пластика. После операции сустав фиксируют гипсовой повязкой сроком не менее 4 недель. Дальнейшее лечение амбулаторное. Гипсовую повязку заменяют съемной лонгетой, назначают ЛФК, физиотерапевтические процедуры, направленные на разработку движений в суставе и на большую подвижность и эластичность послеоперационных рубцов. От окончательной иммобилизации сустав освобождается при полной активной подвижности и свободном смещении кожных лоскутов.
Десмогенные контрактуры. Образуются при сморщивании фасций и связок после их повреждения или воспалительного процесса в окружающих тканях. Кроме того, контрактура сустава может возникнуть от длительной иммобилизации и бездействия мышц. При этом замедляется циркуляция крови, развивается венозный и лимфатический застой, что нарушает окислительно-восстановительные процессы в тканях и приводит к сморщиванию соединительнотканных образований (капсулы, межмышечных фасциальных прослоек), обусловливая тугоподвижность сустава.
К десмогенной контрактуре относится контрактура Дюпюитрена, характеризующаяся постепенным сморщиванием и рубцовым перерождением ладонного апоневроза и подкожной клетчатки, приводящим к сги-бательной установке пальцев.
Этиология контрактуры Дюпюитрена окончательно не установлена. Считают, что в ее возникновении значительную роль играет нарушение вегетативной иннервации вследствие остеохондроза позвоночника. Наиболее часто заболевание встречается у мужчин, работа которых связана с тяжелым физическим трудом, в связи с чем не последнее место отводится травме ладонного апоневроза, особенно хронической. Исходя из сказанного, процесс именуется «болезнью кучеров», «болезнью шоферов».
Заболевание начинается с появления типичных узелковых уплотнений в ладонном апоневрозе в области пястносочленений без нарушения функции пальцев. В дальнейшем обнаруживаются плотные тяжи в ладонном апоневрозе. Образуется сгиба-тельная контрактура пальцев . В запушенных случаях происходит сморщивание суставных сумок, возникают подвывихи и вывихи фаланг. Наиболее часто контрактура Дюгаоитрена развивается в V—III пальцах. Нередко наблюдается двухстороннее симметричное поражение.
Лечение контрактуры Дюпюитрена в начальных стадиях консервативное: активная и пассивная лечебная физкультура для пальцев рук, тепловые процедуры (теплые ванночки, озокерит-парафиновые аппликации), массаж, ультразвуковая терапия, электрофорез с рассасывающими средствами. Целесообразно на ночь пальцы и кисть фиксировать гипсовой лонгетой в корригированном положении. При сочетании контрактуры Дюпюитрена с шейным остеохондрозом местное лечение контрактуры сочетается с лечением основного заболевания.
При стойкой сгибательной контрактуре пальцев иссекается рубцово-измененный ладонный апоневроз. После четырехнедельной иммобилизации кисти проводится реабилитационное лечение до полного восстановления активных движений в пальцах.
Тендогенная контрактура. Связана с повреждением сухожилий, тендо-вагинитом, хронической травмой сухожилий и другими причинами. Примером может служить стенозирующий лигаментит кольцевидной связки пальца («щелкающий» палец).
|
