|
Среди миогенных контрактур особое место занимает ишемическая контрактура Фолькмана, обусловленная нарушением иннервации, крово- и лимфообращения. При этом развиваются тяжелые и необратимые изменения в мышцах, сухожилиях и фасциях. Чаще контрактура Фолькмана возникает на верхней конечности при лечении перелома циркулярной гипсовой повязкой из-за сдавления мягких тканей развивающимся посттравматическим отеком. Явления ишемической контрактуры могут наступить и без тугой повязки за счет гематомы и отека, так как очень плотная, малоэластичная фасция предплечья способствует сдавлению тканей при внутреннем кровоизлиянии.
Клинически контрактура Фолькмана проявляется атрофией мышц предплечья и так называемым двигательным феноменом: при сгибании кисти пальцы активно разгибаются, а при разгибании кисти пальцы сгибаются в межфаланговых суставах. Этот феномен свидетельствует о том, что в основе заболевания лежит укорочение мышц сгибателей пальцев.
Консервативное лечение контрактуры Фолькмана проводится по общим правилам лечения контрактур. В запущенных случаях показано оперативное лечение. В нашей стране получила распространение операция В. И. Розова - Г. Я. Эпштейна: сухожилия поверхностного сгибателя пальцев пересекают на 1-2 см выше карпальной связки, а сухожилия глубокого сгибателя - выше на 6-7 см. Затем концы глубокого сгибателя сшивают с концами поверхностного при полном разгибании лучезапястного сустава и функционально выгодном положении пальцев.
Артрогенная контрактура. Основные причины артрогенных контрактур - травмы суставов (внутрисуставные переломы, разрывы внутрисуставных связок, гемартрозы и пр.), воспалительные заболевания суставов (туберкулез, эпифизарный остеомиелит и др.), дегенеративно-дистрофические заболевания (деформирующие артрозы); врожденно деформированные суставы (деформирующая суставная хондродисплазия), опухоли суставных концов и пр.
Посттравматические контрактуры развиваются не только в результате изменения анатомических взаимоотношений, вызванных травмой. Даже после восстановления анатомической формы поврежденных тканей возникает асептическое воспаление синовиальной оболочки с последующим образованием внутрисуставных спаек, сморщиванием капсулы сустава и связочного аппарата. Не последнюю роль играет отсутствие мышечных сокращений при длительной иммобилизации и трофические нарушения.
Посттравматические контрактуры могут быть устранены консервативно лечебной гимнастикой (механотерапией) в сочетании с физиотерапией. При лечении контрактур аппаратом А. В. Дегилева хорошие результаты достигаются у 91,4% больных.
Артрогенные контрактуры после воспалительных заболеваний и на почве деформирующих артрозов характеризуются стойким ограничением движений в суставе. Нередко нарушается конфигурация сустава в сочетании с порочным положением, что еще больше приводит к статико-динамическим расстройствам. В этих случаях улучшение функции достигается оперативным лечением. Применяют корригирующие остеотомии, артропластику, артролиз, капсулотомию, коррекцию деформации аппаратом внешней фиксации.
Анкилоз. Характеризуется отсутствием активных и пассивных движений в суставе. Возникает он в результате спаяния суставных концов костной или фиброзной тканью. В соответствии с этим различают анкилозы костные и фиброзные. Костный или хрящевой врожденный анкилоз наблюдается у детей при некоторых заболеваниях. Например, радиоульнарный синостоз. Костные анкилозы чаще являются результатом неспецифического воспалительного процесса в суставе (стафилококковый, стрептококковый, постгриппозный артриты и др.), инфекционного полиартрита. Анкилоз может возникнуть после внутрисуставного перелома, особенно открытого, в результате присоединившейся инфекции. Наконец, создание костного анкилоза может быть целенаправленным после артродеза сустава при его разболтанности вследствие вялого паралича мышц, резекции сустава при туберкулезном артрите.
Анкилозирование сустава при патологическом процессе может закончиться функционально правильным положением конечности, и тогда нет надобности в оперативном лечении. Но неподвижность в суставе, особенно после длительного течения заболевания и отсутствия или недостаточной по времени иммобилизации конечности может привести к порочному положению сустава. В этих случаях возникают функциональные нарушения, нередко сочетающиеся с болевыми ощущениями и нарушением формы тела. Например, анкилоз тазобедренного сустава в сгибательно-приведенном положении бедра приводит к функциональному укорочению конечности. При ходьбе таз наклоняется вперед и в сторону (поясничный лордосколиоз), что при медиальном смещении оси ноги вызывает фронтальное раскачивание туловища. Со временем появляются поясничные боли из-за развивающегося остеохондроза от перенапряжения поясничных мышц.
Анкилоз коленного сустава в положении сгибания создает функциональное укорочение конечности, хромоту. С годами появляются боли в тазобедренном и голеностопном суставах пораженной конечности от перегрузки, развиваются явления деформирующего артроза. Таким образом, порочное положение анкилозированного сустава неизбежно приводит к болезненному состоянию близлежащих суставов,, статическим болям, функциональному нарушению конечности (позвоночника) в целом, а следовательно, к снижению трудоспособности человека.
Анкилозирование суставов верхних конечностей, не вызывая болезненных проявлений, приводит к серьезным функциональным нарушениям, к затруднению самообслуживания, особенно при поражении локтевого сустава и суставов пальцев.
По показаниям лечение анкилозов оперативное. При выборе операции нередко встает вопрос о состоянии анкилозированного сустава, о характере анкилоза. Костный и фиброзный анкилозы имеют свои отличительные рентгенологические особенности. При фиброзном анкилозе просматривается очень узкая щель между узурированными суставными поверхностями. При постгуберкулезном заболевании сохраняется выраженный остеопороз с грубым костно-петлистым рисунком. При костном анкилозе полностью отсутствует суставная щель. Патогномоничным признаком является спаяние суставных концов костей между собой, т. е. непосредственный переход тени коркового слоя одной кости в корковый слой другой и такой же беспрерывный переход губчатых элементов одного эпифиза в губчатые элементы другого. При поствоспалительных анкилозах на рентгенограммах отчетливо проявляется склерозирование как кортикального слоя, так и трабекул. Наконец, рентгенограммы дают точное представление о характере деформации сустава, что при схематическом моделировании той или иной реконструктивной операции помогает выбрать оптимальный вариант.
Показаниями для операции являются: функционально невыгодное порочное положение сустава; укорочение конечности; анкилоз двух одноименных (тазобедренных или коленных) или рядом расположенных суставов (тазобедренного и коленного).
Исправление порочного положения достигается различными видами остеотомии или резекции сустава с последующим наложением гипсовой повязки или аппарата внешней фиксации, после чего больные выписываются на амбулаторное наблюдение. Укорочение конечности может быть компенсировано либо ортопедической обувью, либо анатомическим удлинением.
Реконструктивные операции с восстановлением подвижности сустава проводят строго по показаниям при сохранении мышечной активности в области этого сустава. В подобных случаях предварительно проводят эяектромиографическое исследование. Артропластические операции выполняют с применением эндопротезов К. М. Сиваша, А. В. Воронцова, И. А. Мовшовича и др.
|
