|
Поврежденный мениск, как правило, не срастается. Смещаясь в суставе, вызывает раздражение синовиальной оболочки (хронический синовит), а в дальнейшем явления гонартроза. Учитывая блокады сустава, анатомические и функциональные нарушения, мы считаем, что методом выбора лечения является оперативный в ранние сроки после травмы (в течение года). В неосложненных случаях производят типичную артротомию коленного сустава и удаление разорванного мениска. Операция заканчивается наложением фиксирующих гипсовых лонгет сроком на две недели. После снятия швов больных выписывают на амбулаторное лечение. Назначают тепловые процедуры, активную лечебную гимнастику, массаж. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 4-5 недель. Тяжелую физическую работу не рекомендуют в течение полугода.
При застарелых повреждениях мениска с явлениями выраженного вторичного гонартроза, как правило, страдает сухожильно-мышечная система, нарушается биомеханика коленного сустава, что подтверждается электромиографически и подографически (снижаются биопотенциалы с квадрицепса, нарушается ритм шага и опорное время на стопу больной конечности). Снижение мышечной силы (в том числе и промежуточной порции 4-главой мышцы) способствует уменьшению напряжения капсулы сустава. В результате падает внутрисуставное гидростатическое давление, а взаимодавление суставных концов возрастает. В подобных случаях только менискэктомия не может восстановить функцию сустава и предотвратить прогрессирование артроза.
Для лечения застарелых повреждений менисков и сопутствующего артроза в клинике разработана и применяется тонизирующая гонаутомио-остеопластика (Ковалев Е. В.). Эта операция имеет ряд преимуществ перед типичными менискэктомиями, выполненными при застарелых повреждениях, и ставит перед собой следующие цели:
1. Предотвратить прогрессирование артрозных изменений путем удаления поврежденного мениска, артролиза, медиализации надколенника.
2. Нормализовать состояние сухожильно-мышечной системы с помощью вентрального смещения бугристости большеберцовой кости и медиализации надколенника. С восстановлением мышечной системы нормализуются показатели внутрисуставного гидростатического давления и уменьшается взаимодавление суставных концов, т. е. происходит декомпрессия сустава.
3. Улучшить статико-динамические условия за счет увеличения рабочего рычага сухожилия квадрицепса и восстановления пути скольжения надколенника.
Метод операции Е. В. Ковалева. Разрез кожи парапателлярный, внизу закругляющийся к бугристости большеберцовой кости. Кожно-подкожный лоскут мобилизуют и отворачивают. Ближе к надколеннику продольно рассекают капсулу сустава. Ревизия сустава дает возможность определить степень выраженности патологических изменений. При разрыве мениска производят субтотальную менискэктомию, при артрозных изменениях - артролиз (удаление хрящевых губ с суставных поверхностей бедренной и больше-берцовой костей). После дополнительного осмотра наружного отдела сустава капсулу ушивают двухэтажными кетгутовыми швами.
Второй этап операции - внесуставной. Двумя паралигаментарными разрезами мобилизуют собственную связку надколенника. Тупо, по возможности дистальнее, отслаивают сухожильные волокна от большеберцовой кости и освобождают подлигаментарное пространство. Отделив связку от большеберцовой кости, костным ножом отсекают кортикальный слой бугристости вместе с дорсальной порцией сухожильных волокон. Задние волокна при этом расслабляются. Отступя от бугристости большеберцовой кости медиально на 3-4 см, продольно рассекают надкостницу большеберцовой кости и остеотомом выбивают костную пластинку длиной 3-4, шириной 1,2-1,3 и толщиной 1,5-2,0 см. Надкостницу над дефектом ушивают, а костный трансплантат внедряют в расщелину, образованную между большеберцовой костью и смещенной кпереди собственной связкой надколенника вместе с кортикальной пластинкой. Для нормализации мышечного баланса внутренней и наружной порций четырехглавой мышцы бедра, а также с целью делатерализации надколенника ушивают дефекты его собственной связки: внутренний с апоневрозом за счет вентральной порции связки, наружный - за счет подшивания дорсальной порции сухожилия. Связка распластывается, изменяя форму своего поперечника, принимая вид вытянутого эллипса с разными уровнями его полюсов относительно большеберцовой кости.
Операция заканчивается наложением гипсовой повязки сроком на 4-6 недель, и при нормализации послеоперационного состояния больные выписываются под наблюдение врача поликлиники. После снятия гипсовой повязки проводится реабилитационная терапия (ЛФК, тепло, массаж) более длительное время, чем при обычной менискэктомии (до 6-8 недель). Длительность лечения эффективно влияет на результаты операции. Положительные исходы в отдаленные сроки выявлены у 93% больных.
|
