|
При Рубцовых посттравматических контрактурах, как правило, патологические изменения распространяются не только на сухожилие и его влагалище, но и на клетчатку, кожу, а само сухожилие уподобляется фиброзному тяжу, препятствуя активному движению сегмента в противоположную сторону. Лечение оперативное - тенолиз с пластическим удлинением сухожилия.
Миогенные контрактуры. Причины их очень разнообразны. Они могут возникнуть в результате травмы мышц, воспалительного процесса, нарушения нормального равновесия мышц-антагонистов при параличах (полиомиелит, детский церебральный паралич, травматическое повреждение периферических нервов, миопатия и пр.). Миогенные контрактуры наблюдаются при переломе в результате длительной иммобилизации в гипсовой повязке, если при этом больной не выполнял статических упражнений. При этом происходит фиброзная дегенерация мышечной ткани разной степени выраженности: от слабого интерстициального миозита до полного замещения мышцы рубцовой тканью. Кроме того, длительная иммобилизация сустава приводит к рубцовому сморщиванию связочного аппарата.
Разгибательные контрактуры коленного сустава часто зависят не только от иммобилизации, но и от спаяния поврежденных мышечных и сухожильных волокон, а также фасций между собой и с костью. А. Ф. Красновым дано определение этого состояния как миофасциотенодез - мышечно-фасциально-сухожильная неподвижность. Заболевание проявляется стойким ограничением движений в коленном суставе, возникновением боли в месте сращения мышцы с костной мозолью и ощущением препятствия сгибанию голени, мышечной атрофией, высоким расположением надколенника.
Изучая клинические проявления миофасциотенодеза у больных, А. Ф. Краснов и В. Ф. Мирошниченко выявили ряд новых симптомов.
1. Нарушение подвижности кожно-фасциального футляра бедра: при смещении руками тканей кверху и книзу, а также вокруг бедренной кости отмечают ограничение подвижности кожно-фасциального футляра.
2. Ограничение пассивной боковой подвижности надколенника, что происходит за счет вторичных изменений в поддерживающих связках.
3. Симптом неравномерного тонуса мышц. При активном разгибании голени пальпаторно ощущается хороший тонус мышц разгибателей выше места сращения и отсутствие его в дистальном отделе, что постепенно приводит к разболтанности коленного сустава.
4. Симптом нарушения натяжения мышц. Пассивное сгибание голени приводит к хорошо выраженному натяжению четырехглавой мышцы бедра до места спаяния с костью. На проксимальные отделы натяжение не распространяется. В области миофасциотенодеза видно западение мягких тканей.
5. Вальгусная деформация коленного сустава. Вызвана неравномерностью дегенерации четырехглавой мышцы бедра (чаще травмируется наружная широкая мышца) и статико-динамическими расстройствами.
6. Отсутствие «феномена удлинения» Т. С. Зацепина. При иммобилиза-ционных контрактурах колена сгибание конечности в тазобедренном суставе позволяет увеличить сгибание в коленном суставе на 10-15°, что объясняется сближением точек прикрепления прямой мышцы бедра. При миофасциотенодезе угол сгибания в коленном суставе остается неизменным.
7. Ограничение активного разгибания голени из-за выключения функции промежуточной мышцы.
Рентгенологическая диагностика миофасциотенодеза выявляет костную мозоль значительных размеров с неровной поверхностью, регионарный остеопороз костей, образующих коленный сустав, явления деформирующего гонартроза. Характерным признаком разгибательной контрактуры коленного сустава является деформация мыщелков: они уплощаются и вытягиваются кзади. Надколенник расположен высоко, смещен кнаружи, уменьшен угол наклона к бедренной кости. Форма надколенника становится овальной, напоминая линзу — симптом «линзы», а над верхним полюсом контурируется скопление жировой клетчатки в виде треугольного просветления — симптом «колпака».
Лечение миогенных контрактур консервативное. В комплекс лечебных мероприятий входят вытяжение, лечебная гимнастика, массаж, тепловые процедуры. Широко используется механотерапия. Контрактуру можно устранить этапными гипсовыми повязками или аппаратами внешней фиксации.
В нашей клинике для лечения миогенных контрактур применяют аппарат А. В. Дягилева . Аппарат состоит из шин, изготовленных в виде телескопических трубок из нержавеющей стали , полиэтиленовых манжет для фиксации конечности . Шины соединены шарниром, на котором крепится угломер . Движения в суставе осуществляются за счет механизма циклического воздействия на конечность. Последний выполнен в виде эксцентрика, подвижно закрепленного в прорезях дозиметрического стакана , винта с соединительной гайкой, телескопическими тягами . Включение аппарата производится с пульта управления . Вращательные движения вала электромотора с редуктором передаются через тягу на механизм циклического воздействия.
Разработка контрактуры может проводиться в двух вариантах: в автоматическом режиме с помощью электромотора и без электропривода -ручным вращением винта. Аппарат прост в конструкции, удобен в работе, легок, фиксация и снятие аппарата, нагрузка на сустав выполняются больным самостоятельно с периодическим контролем врача или методиста лечебной физкультуры. Аппарат дозирован в широких параметрах: в динамометрической нагрузке 1-50 кг, частоте движений 4-12 в минуту, колебаний 2—4 см. Это позволяет проводить реабилитацию индивидуально. Лечение больных возможно как в условиях стационара, в поликлинике, так и на дому. Лучший эффект достигается при разработке движений суставов в ванне с горячей водой.
Отсутствие эффекта от консервативного лечения при миофасциотенодезе является показанием для оперативного лечения — миофасциотенолиза - освобождение мышц и сухожилий из спаечного плена.
Миофасциотенолиз по А. Ф. Краснову и В. Ф. Мирошниченко. Кожу рассекают по передневнутренней поверхности бедра по принципу разреза Пайера с охватом зоны поражения и коленного сустава. Продольно отделяют от широких мышц бедра прямую и промежуточную головки и максимально мобилизуют за пределы спаечного процесса. После этого сухожилия прямой и промежуточной мышц бедра разделяют во фронтальной плоскости. Сухожилие промежуточной мышцы отсекают от надколенника . С помощью тракции по длине и флексии голени восстанавливают тонус упомянутых мышц и сгибают голень до максимально возможного угла, чаще до нормы (30—40°). Сухожилие промежуточной мышцы рассекают вдоль, а концы выводят справа и слева от прямой мышцы бедра. Ногу сгибают под углом 90-100° и производят пластику четырехглавой мышцы, используя лоскуты сухожилия промежуточной мышцы не только для восстановления функции, но и для пластики дефектов, возникающих при сгибании коленного сустава. Послойно ушивают ткани на полусогнутом суставе. Накладывают гипсовую повязку на 2-3 дня, затем ее заменяют съемной гипсовой лонгетой еще на 10-12 дней. В ране оставляют на сутки-двое дренажные трубки, лучше с активной аспирацией. Со второго-третьего дня назначают УВЧ и ЛФК пассивного типа. Через 4-5 дней усложняют ЛФК для коленного сустава: проводят активное сгибание и пассивное разгибание голени. С 7-8 дня -активное разгибание голени лежа на боку, а с 10-12-го дня - те же упражнения, но в положении сидя. После снятия лонгеты к проводимому комплексу ЛФК назначают механотерапию, занятия в бассейне, упражнения на тренажерах. Ходьбу с помощью костылей и нагрузку на оперированную конечность разрешают через 2-3 недели после операции.
Миогенные контрактуры, вызванные параличом мышц, устраняют хирургическим путем: пересадкой мышц, тенотомией, фасциотомией и другими вмешательствами на сухожильно-мышечной системе. При спастических контрактурах на почве детского церебрального паралича в клинике применяют аппаратную коррекцию по способу М. И. Бабковой и А. М. Савина.
|
